VEENENDAAL - Het Openbaar Ministerie (OM) eist een boete van 25.000 euro tegen een zorginstelling uit Veenendaal. De zorginstelling is volgens het OM verantwoordelijk voor het overlijden van hun cliënt. Het slachtoffer woonde in de zorginstelling en overleed tijdens een hittegolf. “Hij is aan zijn lot overgelaten”.


Op 12 augustus 2020 wordt het slachtoffer dood door zijn familie aangetroffen. De woning van de zorginstelling waarin hij verblijft is sterk vervuild. Het slachtoffer blijkt al langer overleden te zijn. Na de schouw oordeelt een arts dat er sprake is van een natuurlijk overlijden en dat de zorgaanbieder niets kan worden verweten. Hoewel de familie het oordeel in eerste instantie vertrouwt, knaagt het gevoel dat er in de zorg iets niet goed is gegaan. In maart 2021 besluit de familie daarom aangifte tegen de zorginstelling te doen.

Tekortkomingen

Uit het onderzoek dat volgt oordeelt het OM dat het overlijden van het slachtoffer mede is veroorzaakt door jarenlang structurele en essentiële tekortkomingen in de organisatie van de zorg en daardoor de zorg voor het slachtoffer. In 2013 bepaalt het CIZ welke zorg past bij het zorgprofiel van het slachtoffer. Onderzoek wijst uit dat het slachtoffer jarenlang niet de zorg krijgt die hij volgens deze zorgindicatie moet krijgen. Zo blijkt dat medewerkers niet op de hoogte zijn van de zorgindicatie van het slachtoffer. Ook wordt het zorgdossier van het slachtoffer tussentijds niet geactualiseerd, waardoor de zorg jarenlang hetzelfde blijft. Daarnaast blijkt dat het medicatiebeheer van en de medicatieverstrekking aan de overleden cliënt niet of onvoldoende op orde was.

Hittegolf

Daar houdt het verhaal echter niet op. Op 5 augustus 2020 kondigt het KNMI een hittegolf af die tot 12 augustus geldt. Een dag later gaat het Nationaal Hitteplan van kracht, waarin het RIVM de risico’s voor mensen met een kwetsbare gezondheid benadrukt. Ondanks de duidelijke signalen handelt de zorginstelling binnen deze periode niet volgens een hitteprotocol. Onderzoek stelt vast dat de zorginstelling geen hitteprotocol heeft. Volgens het OM creëert de zorginstelling daarmee een groot risico op oververhitting en uitdroging voor haar cliënten, waaronder het slachtoffer.

Professionele standaard

In de visie van het OM is de dood van het slachtoffer een optelsom van het jarenlang structureel niet op orde hebben van de organisatie van de zorg en daardoor de zorg voor het slachtoffer. “Van een zorgaanbieder mag je verwachten dat de cliëntveiligheid op orde is, dat de kwaliteit van zorg op orde is en dat de professionele standaard te allen tijde de maatstaf is voor medisch handelen”, begint de officier van justitie. “De instelling heeft deze verwachtingen op geen enkele wijze waargemaakt.”

“Schrale troost”

Bij het bepalen van de strafeis houdt het OM rekening met het feit dat de verdachte in deze zaak geen natuurlijk persoon is, maar een zorginstelling. “Omdat de zorginstelling een rechtspersoon is kan het OM geen gevangenis- of taakstraf opleggen”, stelt de officier. “Wel kan het OM, omdat verdachte een rechtspersoon betreft, een geldboete eisen die een categorie hoger is dan die welke normaal op dood door schuld staat.” Tegen de zorginstelling eist het OM een geldboete van 25.000 euro. “Een schrale troost”, weet de officier. “Geen enkele straf doet recht aan het leed van de nabestaanden van het slachtoffer”.

De rechtbank doet op 10 november uitspraak.